Zu meinem Gesundheitszustand:

Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen wahrheitsgemäß und sorgfältig - es dient zu Ihrer eigenen Sicherheit. Falsche Angaben können zu einem gesundheitlichen Risiko führen und stellen eine Straftat dar.

Durch meine Unterschrift erteile ich ausdrücklich meine Einwilligung zu dem vorgesehenen Piercing, einschließlich der erforderlichen Voruntersuchung und Nebeneingriffen. Ich hatte ausreichend Zeit, meine Entscheidung zu treffen.