Zu meinem Gesundheitszustand:
Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen wahrheitsgemäß und sorgfältig - es dient zu Ihrer eigenen Sicherheit. Falsche Angaben können zu einem gesundheitlichen Risiko führen und stellen eine Straftat dar.
- Sind Sie bereits Kunde bei uns?
- Welche Piercings haben Sie schon?
- Traten Probleme auf?
- Treiben Sie Sport?
- Wie beurteilen Sie Ihren gegenwärtigen Gesundheitszustand?
- Haben Sie ausreichend geschlafen?
- Haben Sie seit gestern Alkohol getrunken?
- Haben Sie seit gestern Medikamente genommen?
- Wenn ja welche?
- Leiden sie unter chronischen Krankheiten?
- Haben Sie Hauterkrankungen?
- Leiden Sie an Allergien?
- Wenn ja welche?
- Haben Sie Narben?
- Sind diese glatt verheilt?
- Haben Sie Herzerkrankungen?
- Haben Sie Kreislaufprobleme?
- Leiden Sie an zu hohem Blutdruck?
- Leiden Sie an zu niedrigem Blutdruck?
- Nehmen sie Blutverdünner?
- Sind Sie Bluter?
- Sind Sie Diabetiker?
- Sind Sie Epileptiker?
- Sind sie Asthmatiker?
- Haben Sie eine HepatitisC, HIV, TbV Infektion?
- Wenn ja welche?
- Sind Sie schwanger?
- Wurden Sie in den letzten 3 Monaten operiert oder ist eine OP geplant?
- Welche Medikamente nehmen Sie?
- Haben Sie in den letzten 2 Wochen eine Antibiotikatherapie gemacht?
- Welche Medikamente nahmen Sie?
- Auf meinen Wunsch wird EMLA-CREME (Rezeptfrei) zur Betäubung verwendet.
- Alle Risiken und Nebenwirkungen wurden mir ausführlich erklärt und ich stimme der Anwendung zu.
Durch meine Unterschrift erteile ich ausdrücklich meine Einwilligung zu dem vorgesehenen Piercing, einschließlich der erforderlichen Voruntersuchung und Nebeneingriffen.
Ich hatte ausreichend Zeit, meine Entscheidung zu treffen.